Приложение А
(обязательное)

Формы заявления и анкеты

Ректору ЯрГУ им. П.Г. Демидова
	
от студента факультета		
		
группы 		студенческий билет №		

фамилия, имя, отчество	
проживающего по адресу:		

телефон:		
e-mail:		

заявление

1. Прошу предоставить мне место на участие в программе оздоровления и активного отдыха 

в		с		по		
или
в		с		по		

2. Подтверждаю, что:
- не имею медицинских и иных противопоказаний для участия в Программе, указанной в пункте 1;
- не имею не снятых (не погашенных) дисциплинарных взысканий;
- имею действительный документ удостоверяющий личность гражданина (паспорт).
3. С «Положением об организации программ оздоровления и активного отдыха» ознакомлен (ознакомлена) и беру на себя все обязательства, предусмотренные данным документом.

Приложения:	1.		Копия паспорта (2 – 5 страницы);	
	2.		Анкета;	
	3.		Копия зачетной книжки (со всеми заполненными страницами).	

			
дата	подпись	

Продолжение приложения А

Анкета
	
фамилия, имя, отчество	
студента факультета		
		
группы 		студенческий билет №		

№ п/п	Наименование направления деятельности	Показатели	Отметка о проверке представленной информации	

1	2	3	4	
1.	Студент, относящийся к льготной категории граждан	Да / нет		
2.	Студент, участвующий в научно-исследовательской деятельности факультета или университета (перечислить мероприятия за последний год, в которых принимали участие, степень участие / наличие / отсутствие награды)			
3.	Студент, участвующий в общественной деятельности факультета или университета (перечислить мероприятия за последний год, в которых принимали участие, степень участие / наличие / отсутствие награды)			
4.	Студент, участвующий в культурно-творческой деятельности факультета или университета (перечислить мероприятия за последний год, в которых принимали участие, степень участие / наличие / отсутствие награды)			
5.	Студент, участвующий в спортивной деятельности факультета или университета (перечислить мероприятия за последний год, в которых принимали участие, степень участие / наличие / отсутствие награды)			
6.	Студент, участвующий в деятельности общественного объединения обучающихся в качестве руководителя подразделения (отдельного направления деятельности), руководителя общественного объединения обучающихся			
7.	Успеваемость (ксерокопия зачетной книжки со всеми заполненными страницами) 			
8.	Наличие / отсутствие дисциплинарных взысканий	Да / нет		

дата	подпись